未在合同約定的醫(yī)院接受治療 保險(xiǎn)能拒賠嗎？

法院：被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的，保險(xiǎn)人仍應(yīng)給付保險(xiǎn)金

本報(bào)訊 近日，成渝金融法院二審審結(jié)一起保險(xiǎn)合同糾紛案，認(rèn)定被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但符合情況緊急必須立即就醫(yī)的情形，轉(zhuǎn)院治療具有合理性和緊迫性，保險(xiǎn)人未舉證證明轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)用存在價(jià)格明顯高于同類用藥和過度醫(yī)療的情況，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。

肖某的母親張某以肖某為被保險(xiǎn)人，向某人壽保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司投保了《關(guān)愛百萬醫(yī)療保險(xiǎn)》。保險(xiǎn)條款約定：在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金和惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。認(rèn)可的醫(yī)院為國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類中的二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院的普通部。肖某在四川某三甲醫(yī)院診斷為急性T淋巴母細(xì)胞性白血病。治療記錄顯示，醫(yī)院對(duì)肖某采用了兩種不同的化療方案，效果都不理想，急需進(jìn)行骨髓移植，而當(dāng)時(shí)該院等待骨髓移植的其他患者較多，如不及時(shí)實(shí)施手術(shù)則極易錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)。肖某遂前往河北、北京的兩家血液病專科醫(yī)院檢查治療，避免了病情惡化。之后，肖某就醫(yī)保報(bào)銷后自費(fèi)支出的30余萬元費(fèi)用請(qǐng)求理賠。保險(xiǎn)公司以河北、北京兩家?？漆t(yī)院不是二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院為由拒賠。肖某遂訴至法院。

一審法院審理后認(rèn)為，肖某身患重大疾病，在保險(xiǎn)合同認(rèn)可的醫(yī)院就診入院后，因醫(yī)療資源比較緊張，如不及時(shí)完成骨髓移植，則有威脅生命健康的風(fēng)險(xiǎn)。其因病情危急轉(zhuǎn)入的血液病?？漆t(yī)院，雖然并非保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但能夠?yàn)榛颊咛峁┘毙璧尼t(yī)療救治，肖某轉(zhuǎn)院具有緊迫性與合理性，屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”情形。而且，保險(xiǎn)公司也未提供證據(jù)證明肖某在其他醫(yī)院就診過程中所支出的費(fèi)用存在價(jià)格明顯高于同類用藥和過度醫(yī)療的情況。據(jù)此，一審法院判決保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定向肖某支付保險(xiǎn)賠償金。

宣判后，保險(xiǎn)公司提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

（周志剛 羅健文 陸化雨）

法官說法

意外傷害險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)等人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人，通過約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控制過度醫(yī)療行為，防范保險(xiǎn)欺詐，有其合理性。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第二十條規(guī)定，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。該條規(guī)定，旨在避免個(gè)別被保險(xiǎn)人惡意規(guī)避保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，濫用保險(xiǎn)索賠權(quán)，而本案屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”除外情形。

結(jié)合案件具體情況進(jìn)行審查，“情況緊急”既包括被保險(xiǎn)人因突發(fā)疾病危及生命時(shí)的急診，也包括被保險(xiǎn)人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后因醫(yī)療資源緊缺、被保險(xiǎn)人病情危重等情況下，為有利于救治轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的情形。人民法院對(duì)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條款的例外情形的合理界定，體現(xiàn)了司法對(duì)生命權(quán)、健康權(quán)的尊重，為人民群眾接受普惠、便利、及時(shí)的醫(yī)療保障提供了法律保護(hù)。

發(fā)生事故后，首先應(yīng)當(dāng)考慮的是及時(shí)治療傷者，無論在哪家醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用是必然的，保險(xiǎn)公司僅以未在約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療為由拒賠，有悖于公平公正原則。審判實(shí)踐中，人民法院需要結(jié)合被保險(xiǎn)人所患病情、距離定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的里程以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平等綜合考慮判斷，被保險(xiǎn)人須對(duì)“情況緊急”承擔(dān)舉證責(zé)任。本案的被保險(xiǎn)人首先到保險(xiǎn)合同約定范圍的醫(yī)院治療，但該醫(yī)院醫(yī)療資源較為緊張，不能保證及時(shí)安排手術(shù)，患者因病情危急轉(zhuǎn)往非指定醫(yī)院進(jìn)行救治，其目的是為了及時(shí)保護(hù)自己的人身健康權(quán)利，而非故意違反合同約定。本案符合“因情況緊急必須立即就醫(yī)”的情形，故法院判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

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