未在合同約定的醫(yī)院接受治療 保險能拒賠嗎？

法院：被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的，保險人仍應給付保險金

本報訊 近日，成渝金融法院二審審結一起保險合同糾紛案，認定被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療機構治療，但符合情況緊急必須立即就醫(yī)的情形，轉院治療具有合理性和緊迫性，保險人未舉證證明轉院治療的醫(yī)療費用存在價格明顯高于同類用藥和過度醫(yī)療的情況，應當按照保險合同的約定給付保險金。

肖某的母親張某以肖某為被保險人，向某人壽保險股份有限公司四川分公司投保了《關愛百萬醫(yī)療保險》。保險條款約定：在合同有效期內(nèi)，保險人承擔給付一般醫(yī)療保險金和惡性腫瘤醫(yī)療保險金的責任。認可的醫(yī)院為國家衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級或二級以上的公立醫(yī)院的普通部。肖某在四川某三甲醫(yī)院診斷為急性T淋巴母細胞性白血病。治療記錄顯示，醫(yī)院對肖某采用了兩種不同的化療方案，效果都不理想，急需進行骨髓移植，而當時該院等待骨髓移植的其他患者較多，如不及時實施手術則極易錯過最佳診療時機。肖某遂前往河北、北京的兩家血液病?？漆t(yī)院檢查治療，避免了病情惡化。之后，肖某就醫(yī)保報銷后自費支出的30余萬元費用請求理賠。保險公司以河北、北京兩家?？漆t(yī)院不是二級或二級以上的公立醫(yī)院為由拒賠。肖某遂訴至法院。

一審法院審理后認為，肖某身患重大疾病，在保險合同認可的醫(yī)院就診入院后，因醫(yī)療資源比較緊張，如不及時完成骨髓移植，則有威脅生命健康的風險。其因病情危急轉入的血液病?？漆t(yī)院，雖然并非保險合同約定的醫(yī)療服務機構，但能夠為患者提供急需的醫(yī)療救治，肖某轉院具有緊迫性與合理性，屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”情形。而且，保險公司也未提供證據(jù)證明肖某在其他醫(yī)院就診過程中所支出的費用存在價格明顯高于同類用藥和過度醫(yī)療的情況。據(jù)此，一審法院判決保險公司按照保險合同的約定向肖某支付保險賠償金。

宣判后，保險公司提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

（周志剛 羅健文 陸化雨）

法官說法

意外傷害險、醫(yī)療險、重大疾病險等人身保險合同的保險人，通過約定醫(yī)療機構，控制過度醫(yī)療行為，防范保險欺詐，有其合理性。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十條規(guī)定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。該條規(guī)定，旨在避免個別被保險人惡意規(guī)避保險合同約定的醫(yī)療機構，濫用保險索賠權，而本案屬于“因情況緊急必須立即就醫(yī)的”除外情形。

結合案件具體情況進行審查，“情況緊急”既包括被保險人因突發(fā)疾病危及生命時的急診，也包括被保險人到定點醫(yī)療機構就診后因醫(yī)療資源緊缺、被保險人病情危重等情況下，為有利于救治轉到其他醫(yī)療機構治療的情形。人民法院對約定醫(yī)療機構條款的例外情形的合理界定，體現(xiàn)了司法對生命權、健康權的尊重，為人民群眾接受普惠、便利、及時的醫(yī)療保障提供了法律保護。

發(fā)生事故后，首先應當考慮的是及時治療傷者，無論在哪家醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)療費用是必然的，保險公司僅以未在約定的醫(yī)療機構治療為由拒賠，有悖于公平公正原則。審判實踐中，人民法院需要結合被保險人所患病情、距離定點醫(yī)療服務機構的里程以及當?shù)氐尼t(yī)療水平等綜合考慮判斷，被保險人須對“情況緊急”承擔舉證責任。本案的被保險人首先到保險合同約定范圍的醫(yī)院治療，但該醫(yī)院醫(yī)療資源較為緊張，不能保證及時安排手術，患者因病情危急轉往非指定醫(yī)院進行救治，其目的是為了及時保護自己的人身健康權利，而非故意違反合同約定。本案符合“因情況緊急必須立即就醫(yī)”的情形，故法院判決保險公司支付保險金。

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